Diaphragmatique

Symptômes

La présence de lésions d'endométriose sur le versant abdominal du diaphragme peut être asymptomatique et de découverte fortuite lors d'une laparoscopie effectuée pour infertilité, ou pour une douleur pelvienne.

Lorsqu'elle est symptomatique, elle est responsable de douleur pulmonaire localisée à droite au niveau de l'épaule, du bras et du cou, associée à la période des règles.

Diagnostic

La laparoscopie permettra aisément de visualiser les lésions localisées au niveau de la partie antérieure du diaphragme droit. En revanche, les lésions localisées au niveau de la partie postérieure du diaphragme seront difficilement visualisées lors de la cœlioscopie et leur diagnostic nécessite soit une modification de la position de la patiente (position d'antitrendelenbourg), soit de la mise en place du laparoscope au niveau du bord inférieur du grill costal droit.

Lorsqu'une lésion a été visualisée au niveau de la partie antérieure du diaphragme, la partie postérieure doit être inspectée afin d'exclure toute lésion qui pourrait être non diagnostiquée et non traitée (lésion sentinelle).

Traitement

Lorsque les lésions sont superficielles, elles peuvent être vaporisées au laser CO2 après une hydrodissection. Les lésions profondes infiltrant la couche musculaire du diaphragme sont soit réséquées par laparoscopie et l'utilisation du laser CO2, soit réséquées par laparotomie afin d'en assurer une exérèse complète.

En effet, les risques de perforation du diaphragme lors d'une vaporisation au laser sont importants étant donné que son épaisseur n'est que de 1 à 5 mm. L'avantage de la laparotomie est donc de pouvoir effectuer la résection de toute l'épaisseur du diaphragme et d'en effectuer la suture afin d'éviter les complications postopératoires, telles que la hernie intestinale au niveau thoracique.

La place du traitement médical seul est difficile à estimer, l'utilisation des analogues de la Gn-RH pour une durée de six mois permet de maintenir les patientes asymptomatiques durant toute la période du traitement.

Conclusion

La douleur cataméniale pulmonaire droite ou de l'épaule droite doit faire évoquer le diagnostic d'endométriose diaphragmatique (grade C). La cœlioscopie conventionnelle ne permet pas toujours de visualiser les lésions qui peuvent être situées au niveau de la partie postérieure du diaphragme. Les traitements médicaux et chirurgicaux semblent efficaces (NP4) mais les données sont insuffisantes pour proposer une stratégie de prise en charge.

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