L' A.L.D.

Qu’est-ce qu’une A.L.D. ?

Article mis à jour le 13 décembre 2006 sur le site Ameli

 

Affection de longue durée exonérante

 

Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. Il s'agit :

  • des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le Ministre de la Santé (liste des A.L.D. 30) :
  • - accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • - insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • - artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • - bilharziose compliquée ;
  • - insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • - maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
  • - déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
  • - diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
  • - formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • - hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
  • - hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
  • - hypertension artérielle sévère ;
  • - maladie coronaire ;
  • - insuffisance respiratoire chronique grave ;
  • - maladie d'Alzheimer et autres démences ;
  • - maladie de Parkinson ;
  • - maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
  • - mucoviscidose ;
  • - néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
  • - paraplégie ;
  • - périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
  • - polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
  • - affections psychiatriques de longue durée ;
  • - rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • - sclérose en plaques ;
  • - scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne ;
  • - spondylarthrite ankylosante grave ;
  • - suites de transplantation d'organe ;
  • - tuberculose active, lèpre ;
  • - tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;

* La liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) est fixée par le code de la sécurité sociale (art. D 322-1) ;

  • des affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois ;
  • et des polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

Pour ces affections, l'Assurance Maladie rembourse à 100 % (du tarif de la Sécurité Sociale) les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires.

 

Affection de longue durée non exonérante

 

Une affection de longue durée non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée supérieure à six mois, mais qui n'entre pas dans l'une ou l'autre des catégories ci-dessus et qui n'ouvre pas les droits à la prise en charge à 100 %.

 

Comment obtenir une prise en charge à 100 % ?

Votre médecin (généraliste ou spécialiste) remplit un formulaire de demande de prise en charge pour Affection de Longue Durée (ALD).

Il y précise son diagnostic.

Il l’adresse au médecin conseil de l’assurance maladie qui lui renvoie, ainsi qu’à vous même, son acceptation pour une durée déterminée (renouvelable) dans un délai parfois long mais avec un effet rétroactif.

 

La prise en charge à 100% ne concerne cependant pas :

  • les dépassements d’honoraires ;
  • la participation forfaitaire de 1 € ;
  • le forfait hospitalier.

 

 

ALD 31 ET 32 – ALD HORS LISTE 

l'ALD 31 et 32 constituent les cas de prise en charge à 100% qualifié de "hors liste"  

Dans les textes : Une maladie hors liste répond aux critères suivants : 

-Affection caractérisée : pathologie ou entité physiopathologique définie. 

-Affection grave : appréciation en fonction de plusieurs facteurs : durée prévisible de l'affection, nature et volume des soins, gravité du pronostic 

-Évolutive 

-invalidante : appréciation en fonction de l'importance des déficiences des fonctions physiologiques entraînées par l'affection considérée (viscérales, sensorielles, motrices, mentales), et non en fonction des critères réglementaires de l'invalidité. 

L’affection considérée doit nécessiter des soins d’une durée prévisible (et non préalable) supérieure à 6 mois. 

La prise en charge inclut les médicaments à vignette bleue. 

 

ALD 31 : maladie rares nécessitant un traitement couteux d'au moins 6 mois (la liste n'est pas exhaustive, la demande est faite auprès de la CPAM qui réuni un comité d'expert pour décider si oui ou non, la demande peut être acceptée) 

- Maladie de Marfan (ALD 31)  

- Ostéogénèse imparfaite (ALD 31)  

- Syndrome de Cushing (ALD 31)  

- Syndrome de Turner (ALD 31)  

- Maladie de Rendu-Osler (ALD 31)  

- Maladie d'Ehlers-Danlos (ALD 31) 

.... etc.... 

 

ALD 32 : polypathologie 

La prise en charge au titre de la polypathologie invalidante est réservée aux seuls malades reconnus atteints de plusieurs affections caractérisées entraînant une altération importante et durable des fonctions physiologiques viscérales, sensorielles, motrices, mentales (à distinguer d'une simple juxtaposition de pathologies différentes, sans caractère manifeste de gravité). 

La polypathologie doit nécessiter un traitement continu d’une durée prévisible (et non préalable) supérieur à 6 mois dans le but de lutter contre l'état d'invalidité ou d'en limiter les conséquences. 

Quelques exemples pratiques :  

Des recommandations du HCMSS avaient été diffusées en juillet 1990, concernant les affections suivantes :  

·Maladie de Paget :  

Peuvent être exonérées du ticket modérateur les formes invalidantes et/ou compliquées, de même que les formes évolutives nécessitant un traitement prolongé. 

·Ostéoporose :  

Avec tassement vertébral ou fracture pathologique, dans la mesure où elles justifient un traitement prolongé et une surveillance régulière. 

·Arthrose :  

Ne justifie pas en général l’exonération du ticket modérateur, sauf exceptions : arthropathies dégénératives des grosses articulations d’une gravité suffisante pour entraîner une impotence fonctionnelle sévère. 

·Affections des systèmes veineux et lymphatiques

-Séquelles de thromboses veineuses, avec oedèmes importants ou troubles trophiques 

-Thrombophlébites responsables d’embolie pulmonaire importante 

-Ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, d’origine veineuse, artériolaire ou indéterminée 

-Lymphoedèmes secondaires et primitifs atteignant au moins le pied et la jambe au membre inférieur, la main et l’avant-bras au membre supérieur, ou faisant l’objet d’épisodes infectieux à répétition. 

 

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